智慧医疗趋势下的慢病管理“进化论”

一直以来，高血压、糖尿病等慢性病都是危害国民健康的重大威胁。尤其是近年来随着老龄化趋势显现，老年人口数量不断增加，也让慢性病患者的基数日益扩大，大大加重了国民医疗负担，根据报道，在健康管理方面投入1元，则可减少3-6元的医疗费用，社会效益可见一斑。因此，加强全民慢病管理机制的重要性不言而喻。那么，如何为慢病管理领域注入新的活力呢？

慢病管理市场可观，发展循序渐进

一直以来，慢性病具有治疗周期长、难彻底治愈、病因复杂、需长期服药等一些共性特点，而每一位患者的体质、病况又因人而异，且往往需要对患者的饮食、生活习惯进行专业的干预和引导。因此可以说，针对每一位患者的慢病管理都是一项需要专业化、定制化对待的系统工程。

而从慢病管理的参与方来看，完善的慢病管理产业链通常涉及到医院、基层医疗机构、专业慢病管理服务机构、药房、体征测量工具、医保等多个环节。每个环节既有其独特的职能侧重，互相之间又需要有序的衔接和协同。任何一方单独发力，都难以获得良好的效果。

在这一背景下，普通群众慢病管理意识和能力的提升，多年来也是经历了一个逐步完善的发展过程，这一过程和主管部门的引导和推动，以及基层医疗覆盖能力的建设和完善是分不开的。

例如，2016到2017年，可以看成是慢病管理相关政策集中推出的一个小高峰。例如，2016年国家相继发布《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》和《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》，其后各地也相继跟进发布了相应条文。时至今日，我国已经初步建成了以三级医院为指导、以社区卫生服务中心为中心、以社区卫生服务站为基础的慢性病三级预防体系。

以前，很多患者在慢病管理上，日常主要就是依靠自行服药和监测体征指标，以及遵循一些基本的原则控制饮食、起居等生活习惯，当指标出现较大波动或感到不适时才会去医院。现在，随着社区基层医疗机构和家庭医生在各地如雨后春笋般发展，让很多患者享受到了“网格化”、“常态化”的慢病监测和管理服务。

此外，围绕可观的慢病管理市场，很多社会力量也在不断探索新的商业模式。例如，作为对医疗机构的补充，社会上相继涌现了一些第三方慢病管理服务商，具有专业的慢病管理及健康督导团队，还有一些慢病管理平台以在线APP的形式提供服务，例如此前很多以血糖管理为切入点的APP应用就属于这一类。此外，连锁药店凭借着大量患者定期购药的线下场景、专业药师资源以及医学指标测量等服务能力，也在慢病管理市场上占有一席之地。

信息数据不互通，影响精细化慢病管理

但也必须看到，当前的慢病管理模式仍然存在很多挑战，其中一个很重要的因素就是慢病管理相关信息数据在采集、利用和互操作上的局限性。

正如前文所指出的，慢病管理作为一项系统工程，需要以多维度的数据作为参考，包括但不限于患者的诊疗病历数据、日常医学指标数据、用药数据，以及运动、饮食及睡眠等数据等。综合对这些数据的分析和监测，才能够制定出适合每一位患者的定制化慢病管理方案。

而在实际环境中，这几部分数据却往往分散在不同的环节，互相很难做到共享和互操作。例如，医院拥有患者的诊疗病历数据；患者常用的线上线下药店平台拥有购药数据；日常医学指标数据通常由社区卫生服务站、线下药店或患者自身测量及记录；而运动、饮食及睡眠等数据可能又会被患者记录并上传在其他的健康APP上，甚至根本不做记录。这就为各个环节的有效协同和精细化的慢病管理带来了最大的障碍。

在国家卫健委今年6月发布的《关于做好2020年基本公共卫生服务项目工作的通知》中，特别将“深化基层慢病管理医防融合”作为了工作重心之一。其中也特别指出了慢病管理相关数据信息的互通和共享这个要点。

《通知》指出，应“依托区域全民健康信息平台，积极推动基层医疗卫生机构、上级医疗卫生机构和疾控等专业公共卫生机构间的信息系统互联互通，为基层慢病医防融合管理信息共享、远程服务等提供支撑条件。”

打通“线上+线下”，慢病管理模式再升级

当下，传统慢病管理模式和医疗信息化、智慧医疗等相结合的趋势，能够有力地打通“线上+线下”的慢病管理场景，解决传统线下医疗机构的“数据瓶颈”问题。

借助智慧医疗系统，有利于将患者的诊疗、病程管理、购药和健康教育等各个环节的服务资源和数据链条进行集成和融合。这一方面让传统的线下医疗机构能够延展出详实、多维度的“数据长臂”，结合人工智能等智慧医疗技术，为个性化、精细化的慢病管理服务提供参考；另一方面，这也使得慢病管理服务在产业链条上具备更高的整合度，有助于促进新商业模式在这一领域的开花结果。

7月15日，国家发改委、国家卫健委、国家医疗保障局等13个部委联合发布的《关于支持新业态新模式健康发展激活消费市场带动扩大就业的意见》也进一步为这种融合型新模式的扩展带来了利好。

例如，《意见》提出：“进一步加强智慧医院建设，推进线上预约检查检验；探索检查结果、线上处方信息等互认制度，探索建立健全患者主导的医疗数据共享方式和制度。”这就意味着，未来只要拥有了患者的授权，即便是不同平台的医疗数据也可以在有安全保障的前提下进行定向共享，这也为打破“信息孤岛”带来了有利的一方面。

因此，如何善用医疗信息化和智慧医疗技术，助力传统线下医疗机构实现在慢病管理领域的能力拓展和升级，有望成为慢病管理模式发展的新突破口。

基于TPP智慧医疗系统的慢病管理模式

在这方面，TPP的智慧医疗系统为广大患者的慢病管理提供了有力支撑。不仅可以为社区卫生服务中心等基层医疗机构提供数字化升级方案，还可以为互联网医疗机构提供技术支持。

- 完整健康档案

TPP供医护端使用的SystmOne系统及供患者使用的爱阅历APP，都是基于统一的一份电子健康档案进行数据的记录和采集，这就从数据层面保证了慢病管理信息的一致性，也便于进行信息安全和隐私管理。

- 患者自我管理及家属协助

对个体慢病患者来说，可以通过爱阅历APP实现对电子健康档案的自助式管理和查询，家人也可以一同监测健康数据。通过这款APP，患者还可以实现线上远程问诊，请医生远程监测身体状况，并通过APP获取医生反馈。

- 让随访更方便

而对于医护人员来说，通过SystmOne的移动工作站，不仅可以方便地记录随访数据并同步至系统中，无需随访后再次输入，还可以帮助其规范上门服务的流程，确保护士按要求对慢病患者进行服务，加强了药物使用的安全性。例如，社区医生和护士可以设计好护理模块，制定哪些生命体征是必须要记录的，防止上门服务时遗漏服务内容，或增加不规范的药物使用等情况。医护人员还可以通过模板功能向患者发送健康问卷。

- 个性化护理方案制定

利用SystmOne，还可以根据病人的病史及追踪的数据，为患有慢性病、多种复杂疾病的病人制定个性化的护理方案。例如，多久进行一次护士上门服务，每次服务要提供哪些护理，都可以记录在每位患者的个性化护理方案中。在护士人力资源有限的情况下，可以进行人力最优化配置，并且为病人提供高质量服务。

- 机构自定义报告

此外，利用SystmOne还可以导出自定义统计报告，便于对患者进行病情特征统计及工作回顾。通过人工智能算法，则可以侦测慢病潜在患者和并发症风险，从根源减少疾病带来的负担和社会医疗成本支出。

我们相信，随着技术的不断创新，未来的慢病管理服务模式也将持续发生进化。无论是正在推进的医疗信息化趋势，还是更前沿的“治未病”、精准医疗、人工智能医疗，都有望更多地影响和推动慢病诊疗及管理的长足发展。